¿Funcionan los tratamientos médicos? En la mayoría de los casos no lo sabemos, y tampoco si causan daños

Los pacientes y los médicos —y cualquiera que pague por ellos— necesitan saber que los tratamientos médicos son seguros y eficaces, pero es un secreto a voces en el ámbito médico que no todos los tratamientos, incluidos los de uso común, son seguros y eficaces. Por ejemplo, los fármacos antiarrítmicos se recetaron ampliamente en la creencia de que reducirían las muertes por infarto, hasta que un ensayo clínico descubrió que en realidad aumentaban el riesgo de muerte.

En otro ejemplo, se recomendaba poner a los bebés a dormir boca abajo basándose en la opinión de los expertos de que los bebés tendrían menos probabilidades de ahogarse con su vómito, hasta que grandes estudios descubrieron que dormir boca abajo aumentaba el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.

¿Cuál es la magnitud del problema?

A principios de la década de 2000, los investigadores estimaron que entre una cuarta parte y la mitad de los tratamientos están respaldados por pruebas de alta calidad. Pero estas estimaciones están ahora desfasadas y utilizaban métodos antiguos (como la opinión de los investigadores) para determinar si la evidencia era de alta calidad o no. Más recientemente, en 2020, se publicó una estimación más rigurosa que determinó que sólo el 10% de los tratamientos médicos se basaban en pruebas de alta calidad. Sin embargo, esta estimación se basó en una pequeña muestra de 151 estudios.

Mientras tanto, algunos siguen insistiendo en que la mayoría de los tratamientos deben funcionar. ¿Cómo explicar si no que vivamos diez años más que nuestros bisabuelos? Sin embargo, la prolongación de la vida es explicable, al menos en parte, por medidas de salud pública como el agua potable, la mejor nutrición y las restricciones al consumo de tabaco.

Una imagen más precisa

Para resolver la controversia sobre la proporción de tratamientos que se basan en una buena evidencia, un equipo internacional de investigadores del Reino Unido (Universidad de Oxford), Estados Unidos, Suiza y Grecia realizó un amplio estudio sobre 1,567 tratamientos sanitarios. La muestra incluyó todos los tratamientos analizados en las revisiones Cochrane entre 2008 y 2021. Las Revisiones Cochrane son estudios rigurosos que amalgaman todas las pruebas relevantes disponibles sobre los tratamientos. A menudo se citan en las directrices sanitarias nacionales e internacionales.

Se eligió el año 2008 como punto de corte porque fue entonces cuando las revisiones Cochrane incorporaron un sistema denominado calificación de la calidad de las pruebas y la fuerza de las recomendaciones (Grade) para calificar la fiabilidad de las pruebas. A diferencia de las estimaciones anteriores, que a menudo se basaban en opiniones, Grade está más ampliamente aceptado y es utilizado por más de 100 organizaciones de todo el mundo. El uso de Grade da como resultado una calificación de calidad alta, moderada, baja o muy baja.

El estudio reveló que el 95% de los tratamientos no cuentan con pruebas de alta calidad que respalden sus beneficios. Y, lo que es peor, los daños sólo se señalan en un 33% de las revisiones Cochrane.

Resulta especialmente preocupante que los daños de las intervenciones sanitarias rara vez se cuantifican. Para que un médico o un paciente decidan utilizar un tratamiento, necesitan saber si los beneficios superan a los daños. Si los daños no se miden adecuadamente, no es posible una "elección informada".

Una posible limitación del estudio es que Grade podría ser demasiado estricto. Es posible que los médicos y los pacientes estén contentos con el uso de tratamientos cuyos beneficios no estén respaldados por pruebas de alta calidad, siempre que estén respaldados por pruebas de calidad moderada. Incluso si esto es correcto, el estudio descubrió que menos de la mitad de los tratamientos están respaldados por pruebas de calidad alta o moderada.

Los pacientes con dolencias para las que no hay tratamientos eficaces pueden estar dispuestos a probar tratamientos que ni siquiera están respaldados por pruebas de baja calidad. El estudio no debería utilizarse para limitar las opciones de estos pacientes.

Además, la muestra puede no haber sido representativa. En teoría, los tratamientos probados en las revisiones Cochrane recientes pueden ser menos eficaces o estar basados en pruebas de menor calidad que los tratamientos más antiguos. Sin embargo, dado el rigor de las revisiones Cochrane, esto parece poco probable.

Tratamientos no respaldados por pruebas de alta calidad

En la práctica, los médicos pueden utilizar tratamientos "no indicados" que tienen menos probabilidades de haber sido estudiados en las revisiones Cochrane y que, por lo general, cuentan con pruebas de menor calidad para respaldarlos. A pesar de estas posibles limitaciones, el estudio demostró que la mayoría de los tratamientos no están respaldados por pruebas de alta calidad.

Los médicos, los pacientes y quienes pagan por ellos podrían centrarse en tratamientos cuyos beneficios y seguridad estén establecidos por pruebas de alta calidad. La financiación de la investigación debería destinarse a generar pruebas de alta calidad para los tratamientos que se utilizan ampliamente pero que aún no cuentan con pruebas de alta calidad sobre sus beneficios y daños.

Por último, los posibles daños deberían medirse con el mismo rigor que los posibles beneficios. La comunidad de la medicina basada en la evidencia tiene razón al seguir reclamando una investigación de mayor calidad, y también está justificado su escepticismo de que la evidencia de alta calidad para los tratamientos médicos sea común o incluso esté mejorando.

Jeremy Howick, profesor y director del Centro Stoneygate para la Excelencia en la Atención Sanitaria Empática, Universidad de Leicester
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